az építészeti örökség helyi védelmével kapcsolatos önkormányzati kiadások pályázati úton történő támogatásához

1.1. Megnevezése (neve): ................................................................................................

1.2. Címe:

Irányítószám:......................... Helység: ......................................

Utca, házszám:..........................................................................

Telefon: .......................... Telefax: ............................

1.3. Polgármesterének

1.3.1. Neve:...........................................................

1.3.2. Telefon:........................ Telefax: ..........................

1.4. Bankszámla száma:

................................-................................-................................

1.5. Adószáma:

................................-................................-................................

2.1. A támogatott építmény megnevezése, címe (megye, település, utca, házszám, helyrajzi száma):

................................................................................................

2.2. A támogatott építmény tulajdonosa (kezelője):

................................................................................................

2.3. A támogatási cél rövid leírása:

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

3.1. Megvalósítás időszaka

3.1.1. Kezdés időpontja: .................. év

................................hó ....................... nap

3.1.2. Befejezés dőpontja: ................. év

.............................. hó ........................ nap

3.2. Megvalósításhoz szükséges teljes összeg: ...................ezer Ft

3.2.1. Megvalósításhoz meglévő saját forrás összege: .....................ezer Ft

3.2.2. Megvalósításhoz rendelkezésre álló egyéb forrás

     - megnevezés: ................................................................................................

     - összege: .............. ezer Ft

3.2.3. Megvalósításhoz igényelt egyéb forrás

     - megnevezése: ................................................................................................

     - összege: .............. ezer Ft

Teljes összege:

A támogatás felhasználásának műszaki és pénzügyi ütemezése:

................................ezer Ft

................................ezer Ft

................................ezer Ft

2001.   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(cégszerű aláírás)